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重症医学在肝衰竭救治中的处理策略
添加时间:2015-06-11 点击量:946

急性肝衰竭(ALF)治疗除了需要替代复杂的肝脏代谢功能之外,尚需要逆转导致患者死亡的多脏器功能障碍(MODS)。国外学者早就呼吁,ALF患者应统一收入ICU管理。肝衰竭监护治疗的进展主要体现在肝性脑病(HE)合并脑水肿和颅内高压的处理、危重肾脏病学、严重脓毒症的处理以及多脏器支持(MOST)等方面。

㈠HE与颅内出血(ICH)、脑水肿的处理

1.HE:Ⅰ度脑病患者在内科病房处理是安全的。应当经常进行意识状态检查,确保在进展至Ⅱ度脑病时转入ICU。可行头颅CT检查以除外意识障碍的其他原因,如颅内出血等。

⑴基础治疗:支链氨基酸,精氨酸、鸟氨酸门冬氨酸等脱氨药物,乳果糖、拉克替醇等口服或高位灌肠,酸化肠道,减少氨及其他肠源性毒素吸收;

⑵对抗假性神经递质:仅能通过血液净化方法去除,其中以血浆灌流最为有效。

⑶镇静:对不可能控制的躁动,可使用低剂量、短时效的安定类药。

⑷气道保护:Ⅲ度昏迷的患者应下鼻胃管胃减压,并进行气管插管。插管开始前可予异丙酚(5mcg/kg-1·min-1)并于插管后连续输注。异丙酚尚可降低脑血流量和降低颅内压(ICP)。吸痰前用利多卡因气管内滴注。

2.ICH和脑水肿:ICH的处理目标是,维持颅内压(ICP)低于20 mm Hg,以及脑灌注压(CPP)高于70 mm Hg。基于Lund的脑容积概念,应遵循4项基本原则:①减少应激反应和脑能量代谢;②降低毛细血管间流体静力压;③维持胶体渗透压和控制液体平衡;④减少脑血流量(CBF)。

⑴体位和护理:头部保持正中位置,颈部旋转或俯曲可能妨碍颈静脉而增加ICP。头部抬高30°,可能通过增加脑脊液引流和脑静脉回流降低ICP。尽量避免环境刺激。

⑵气管插管和/或通气支持:绝大多数Ⅲ/Ⅳ 级HE患者需气管插管。人机对抗及咳嗽可增加胸内压并减少头部静脉回流,应予充分镇静和/或肌松。过度换气可急速降低ICP,但不能长时间应用。在FHF患者中,过度通气对颅内高压的作用尚不清楚,但可能有助于脑血流自动调节的恢复。

⑶脱水:静脉应用甘露醇可降低ICP水平,可改善生存率。甘露醇(0.51 g/kg),每6h静脉注射,通过增加血液渗透压,诱导液体从大脑向血液移动,但血浆渗透压不应高于310 mosmol/L。甘露醇的疗效受急性肾功能衰竭(ARF)和少尿影响。为了能够重复使用甘露醇,可采用血液滤过脱水(最多500 mL),血滤本身即降低ICP。

⑷异丙酚:系ICU常用的镇静剂,通过代谢抑制减少CBF。剂量为6 mg/kg-1·h-1,有希望成为ALF患者的首选镇静剂。

⑸亚低温:2~34℃中度低温减轻脑水肿或降低ICP的作用,业已由动物模型和数个小规模临床试验证实。低温对不可受控制的ICH可能是一个非常有效的疗法,尚需多中心随机对照试验进行彻底的评价。

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